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卫生部


卫生部关于印发《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为有效控制流行性脑脊髓膜炎疫情，针对今年发生的流脑疫情特点，我部委托中华医学会组织相关专业专家起草制定了《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》。现印发给你们，以指导各地做好流行性脑脊髓膜炎的诊疗工作。

二○○五年二月二十四日

流行性脑脊髓膜炎诊疗要点


流行性脑脊髓膜炎(以下简称为流脑) 是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。
【病原学特点】
脑膜炎奈瑟菌属奈瑟氏菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，又称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外，可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 13个亚群（90%以上为A、B、C 3个亚群）。我国流行菌群以A群为主，但近年屡有B、C、W135等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生活力、抵抗力极弱，对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于30℃或高于50℃皆易死亡，故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。
【临床表现】
潜伏期：1-10天，短者仅为数小时，多为2-3天。
1、普通型约占90%。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期，但不易严格区分。
1.1上呼吸道感染期:有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。
1.2败血症期:常无前驱症状,恶寒,高热,头痛,呕吐,乏力, 肌肉酸痛,神志淡漠等。70%病人出现瘀点,瘀斑。
1.3.脑膜炎期:多与败血症期症状同时出现。发病后24小时,除高热及毒血症外,主要表现为中枢神经系统症状：剧烈头痛、呕吐，可呈喷射性，烦躁不安，脑膜刺激征阳性：出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入谵妄、昏迷。婴幼儿多不典型,高热,拒食, 烦躁,啼哭不安外,惊厥,腹泻及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出，而脑膜刺激征可能不明显。
2、暴发型 病情凶险，进展迅速，6-24小时内即可危及生命。
2.1休克型:又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤，寒战、高热或体温不升，严重中毒症状,短期内(12小时内)出现遍及全身的广泛瘀点,瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现: 面色灰白,唇及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤花斑状,脉细速,血压下降;易并发弥漫性血管内凝血(DIC)。多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无异常。
2.2脑膜脑炎型:主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷,频繁惊厥,锥体束征阳性;血压持续升高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝(小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝)。有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则，快慢深浅不一或骤停，肢体肌张力增强等。
2.3混合型:同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。
3、轻型
临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。
【实验室检查】
1、血象：白细胞总数明显增加，一般在(10-20)×109/L，中性粒细胞升高在80％-90%以上。
2、脑脊液检查：病初或休克型病人，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200毫米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1000×106/L以上，并以多核细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。
对临床有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。
3、细菌学检查：
3.1涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外，有革兰阴性肾形双球菌，阳性率约60％-80%。
3.2培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液，进行培养。应在使用抗菌药物前培养。
4、血清免疫学检查：常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ELISA法等进行抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率均在90%以上。
【诊断】
1、疑似病例
1.1有流脑流行病学史：冬春季节发病（2-4月为流行高峰），1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。
1.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。
2、临床诊断病例
2.1有流脑流行病学史。
2.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。
2.3确诊病例
在临床诊断病例基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。
【鉴别诊断】
从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其它疾病的，前3位分别为上感、其它原因的败血症、各种原因的紫癜。而其它疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析，婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻，在成年病人中则多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述疾病在流脑的诊断鉴别诊断时应重点考虑。此外，还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。
【治疗要点】
流脑，尤其是暴发型流脑病情进展迅速，主要死因为败血症导致的休克、DIC和脑水肿脑疝。因此，及早的诊断、严密的病情观察是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。
1、普通型的治疗
1.1病原治疗：尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。
1.1.1青霉素G：尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物，宜大剂量使用，以使脑脊液含量达到有效浓度。成年人：20万IU/kg/d（可用320万IU－400万IU/次，静脉滴注，q8h）；疗程5-7天。儿童：20万IU-40万IU/kg/d，分3-4次静脉滴注；疗程同成人。
1.1.2 氯霉素：成年人：2-3g/d，儿童40-50mg/kg/d分次静脉滴注；疗程5-7天。重病人可联合应用青、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。
1.1.3头孢菌素：首选头孢曲松钠。抗菌活性强，疗效类似于青霉素，但价格较高，宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和12岁以上儿童：2-4g/d，分1-2次静脉滴注。儿童：75-100 mg/kg/d。疗程均为3-5天。应用过程中，应注意二重感染的发生。也可选用头孢呋腭，剂量3-9g/d，儿童200mg/ kg，可分4次静脉滴注，疗程3-5天。
1.2对症治疗：应保证热量及水电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时予20%甘露醇1-2g/kg，快速静脉滴注，根据病情4-6小时一次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。
2、暴发型流脑的治疗
2.1 休克型治疗
2.1.1 尽早应用抗菌药物：可联合应用青、氯霉素，或头孢曲松钠，头孢呋腭用法同前，但首剂应加倍。
2.1.2 迅速纠正休克：①扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初1小时内成年人1000ml，儿童10-20ml/kg，快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液，24小时输入液量2000-3000 ml之间，儿童为50-80ml/kg，其中含钠液体应占1/2左右，补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血pH值或CO2结合力，用5％碳酸氢钠液纠正酸中毒。 ②血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环，常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。
2.1.3 DIC的治疗：如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，且血小板急剧减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少时应高度怀疑有DIC，宜尽早应用肝素，剂量为0.5-1.0mg/kg，加入10%葡萄糖液100ml静脉滴注，以后可4-6小时重复一次。应用肝素时，用凝血时间监测，调整剂量。要求凝血时间维持在正常值的2.5-3倍为宜，如在2倍以下，可缩短间隔时间，增加剂量，如超过3倍，可延长间隔时间或减少剂量。如有明显出血，可输入有肝素抗凝的新鲜血。肝素治疗持续到病情好转为止。
2.1.4 肾上腺皮质激素的使用：适应症为毒血症症状明显的病人。有利于纠正感染中毒性休克。氢化考的松200-500mg/日，儿童剂量为8-10mg/kg/d。静脉注射，一般不超过3天。
2.2脑膜脑炎型的治疗
2.2.1抗菌素的应用：同上。
2.2.2及时发现和防治脑水肿、脑疝：治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝。可用甘露醇治疗，用法同前，此外还可使用白蛋白、速尿、激素等药物治疗。
2.2.3 防治呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。
2.3混合型的治疗
此型病人病情复杂严重，治疗中应积极治疗休克，又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。






国家环境保护总局


境保护总局办公厅文件
环办[2003]61号

关于限制进口类废物审批管理有关问题的通知


各省、自治区、直辖市环境保护局（厅）
中日友好环境保护中心:

为规范限制进口类可用作原料的废物（以下简称进口废物）的审批工作和进口废物批准证书的管理，根据《关于限制进口类废物环境管理有关问题的通知》（环发[2003]69号）、《关于委托中日友好环境保护中心负责进口废物审批有关问题的通知》（环函[2003]138号），现就有关问题通知如下：

一、进口废物申请的受理

1、中日友好环境保护中心废物进口登记管理中心（以下简称废物进口登记中心）负责进口废物审批的具体管理工作。

2、申请进口废物的废物利用单位，需提交以下材料：

（1）限制进口类可用作原料的废物进口申请书（见附件），并加盖申领单位印章；

（2）进口废物环境风险评价报告；

（3）废物利用单位有效的年检营业执照正本复印件或副本；

（4）其他需提交的材料。

3、进口废物的申请材料，经利用单位所在地地级市环保局初审和省级环保局（厅）审查同意后，由省级环保局（厅）列出清单，统一邮寄或以其他方式送达废物进口登记中心。

特殊情况下，由废物利用单位自送材料的，申请材料必须由省级环保局（厅）加盖公章密封，废物进口登记中心凭废物利用单位所在地省级环保局（厅）的介绍信受理。

二、进口废物的审批

1、废物进口登记中心根据省级环保局（厅）的建议，核准各加工利用单位年度审批总量和发证份数，并视具体情况一次性签发所有进口废物批准证书或分多次签发。

2、废物进口口岸的审批实行就近原则；每份进口废物批准证书的口岸不超过三个。

3、凡符合要求的申请，废物进口登记中心自收到申请之日起10个工作日内签发进口废物批准证书。特殊情况下，最多不超过20个工作日。

4、有下列情形之一的，不予签发进口废物批准证书：

（1）国家明令关停的企业；

（2）生产工艺或设备落后，污染严重的企业；

（3）非法转让或倒卖进口废物批准证书的企业；

（4）非法转让或倒卖进口废物的企业；

（5）申请材料弄虚作假或有其他欺骗行为的企业；

（6）违反国家法规政策的企业；

（7）我局规定的其他不得进口废物的情形。

三、进口废物批准证书的管理

1、进口废物批准证书由海关在批准证书的废物进口登记表内逐批签注核减进口废物数量。2003年7月1日以后签发的批准证书，其进口登记表核填满后，无论批准的进口废物数量是否已全部进口，该份证书均自行失效。

2、进口废物批准证书的有效期不超过一年，自批准之日起计算。

进口废物批准证书只能在有效期内延期一次，延期最长不超过六个月。

3、属于分多次签发进口废物批准证书的，废物利用单位所持批准证书使用完毕或自行失效后，可直接向省环保局（厅）提出申领下批次进口废物批准证书的申请；省环保局（厅）审查同意后，报废物进口登记中心核发下批次进口废物批准证书。

4、进口废物批准证书因故需要延期或更改的，废物利用单位在该证书有效期内可直接向省环保局（厅）提出申请；省环保局（厅）审查同意后，报废物进口登记中心核批。

废物进口登记中心将原证收回，扣除已使用的数量后，重新签发进口废物批准证书。更改批准证书的，有效期不变。

5、进口废物批准证书因丢失需要补办的，废物利用单位可在该证书有效期内直接向废物进口登记中心提出补办申请。申请应提交以下材料：

（1）公安机关出具的报案证明；

（2）在全国性综合或经济类报纸上登载作废声明的报样；

（3）海关出具的原批准证书使用情况的证明等。

废物进口登记中心审查核实后，扣除原批准证书已使用的数量，核发新证并通知我局原证作废。

四、进口废五金电器、废电线电缆和废电机审批的规定

1、从事进口废五金电器、废电线电缆和废电机加工利用的单位，必须是经我局批准的定点加工利用单位。

2、进口废五金电器、废电线电缆和废电机的批准证书，当年有效。特殊情况若需跨年度使用或申请延期的，有效期最长不超过次年3月31日。

3、进口废五金电器、废电线电缆和废电机的批准证书，废物进口登记中心分多次签发；每次签发的证书合计批准进口废物数量不超过对该加工利用单位核准的年度审批总量的50％。我局另有规定的除外。

4、位于京、津、东北、华北等地区的进口废五金电器、废电线电缆和废电机加工利用单位，不予批准广东的口岸；其他位于广东以外省（直辖市、自治区）的加工利用单位，特殊情况需从广东口岸进口废物的，只予批准国家有关部门重点监管的口岸。

5、进口废五金电器、废电线电缆和废电机的加工利用单位，申领下批次进口废物批准证书，或申请批准证书延期、更改、补办的，必须在申请材料中详细说明已进口废物拆解后各种成分的去向，并附省级环保局（厅）的核实和预审意见。

附件：限制进口类可用作原料的废物进口申请书



二○○三年七月七日